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案例九:保险赔付起纠纷 维权站点促和解
2015/3/15 16:17:16 关注度:

【案情简介】

2012年,王某(以下简称投保人)为7岁孩子(以下简称被保险人)购买了四川省某保险公司销售的学平险(2012-2013年度保费50元,保额:主险9.5万元、附加险11万元)。2013713日,因被保险人意外摔伤导致全面部骨折入院手术治疗。出院时,医院在其出院医嘱中载明:需行二期手术取出内固定(指采用金属螺丝、钢板、髓内针、钢丝来连接断骨的手术),手术费用15左右。出院后,投保人向保险公司申请理赔,保险公司仅对该次住院治疗产生的相关费用在保险合同约定的范围内予以了赔付,并未对出院证明上载明的续医费予以赔付。20147月,被保险人根据一期住院医嘱要求入院接受二期手术取内固定,医疗费用7000元左右,保险公司以“二次手术时间距事故发生之日超过180天”、“被保险人2013-2014年度(二次手术时)未在本公司续保”为由,拒绝支付王某二次手术的相关医疗费用。投保人认为保险公司没有履行赔付义务,遂向四川省消委会消费纠纷调解保险行业服务站投诉,要求该公司实现赔付。

【处理过程及结果】

经核查,四川省消委会消费纠纷调解保险行业服务站在接到投诉后认为,被保险人2013713日发生的意外摔伤事故,属于保险责任范围,其进行二次手术取出内固定的后续治疗具备合理性和必要性应当得到相应赔付。经查证,保险公司并未对被保险人王某2013713日保险事故的真实性和20147月取内固定产生的后续治疗费的合理性提出质疑,但其认为保险条款中明确表明了本保险合同约定的保险责任为“在本保险合同保险期间内,被保险人遭受主保险合同责任范围内的意外伤害,在保险人指定或认可的医院进行治疗,就其事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)实际支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用,保险人按下列约定承担保险金给付责任:……(原文略)”,认为被保险人王某二次手术发生在20147月,明显超出了保险合同约定的“事故发生之日起一百八十日”的时间范围,因此保险公司不应当承担该次住院医疗的相关费用。对于该险种类似情况的处理,目前省内多数保险公司在保险事故发生后消费者首次申请理赔时就对当期医疗费和可预见的合理续医费进行了赔付。通过四川省消委会消费纠纷调解保险行业服务站与该保险公司反复多次沟通协调,最终双方达成一致协议,保险公司向被保险人支付后续治疗费续医费实际花费7000元和扣除自费药和比例赔付部分共赔偿续医费3977元。

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投诉咨询电话:028-86753315

主办:四川省保护消费者权益委员会 邮编:610017

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